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健康保険の資格・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例	提出方法
「健康保険被扶養者(異動)届」「健康保険被扶養者(異動)届」	記入例	※Ａ
「被扶養配偶者現況届」	―	※Ａ
「被扶養者状況届（配偶者、出生児以外）」	―	※Ａ
「健康保険被保険者証等再交付願（兼滅失届）」	―	※Ｂ
「健康保険被保険者氏名変更届」	記入例	※Ａ
「健康保険任意継続被保険者資格取得申出書」	記入例	※Ｃ
「任意継続確認書」	―	※Ｃ
「健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書」	記入例	※Ｃ
「任意継続被保険者　諸事項変更届」	―	※Ｃ
「任意継続納付方法変更申出書」	―	※Ｃ
「介護保険適用除外（該当・不該当）届」	―	※Ｂ
「資格情報のお知らせ再交付申請書」	―	※Ｂ
「資格確認書交付申請書」	―	※Ｂ

給付・請求に関する書式

書式	記入例	提出方法
「被保険者・被扶養者療養費支給申請書」	記入例	※Ｃ
「被保険者・被扶養者療養費支給申請書（海外療養費）」	記入例	※Ｃ
「調査に関わる同意書（海外療養費）」	記入例	※Ｃ
「出産育児一時金・内払金（差額）・付加金請求書」	記入例	※Ｃ
「出産手当金請求書」	記入例	※Ａ
「傷病手当金・傷病手当付加金請求書」	記入例	※Ｂ
「埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書」	記入例	※Ｃ
「第三者の行為による傷病届」	―	※Ｃ
「念書（兼同意書）」	―	※Ｃ
「自動車保険加入状況報告書」	―	※Ｃ
「限度額適用認定申請書」	―	※Ｃ

保健事業に関する書式

書式	記入例	提出方法
「婦人科がん検診補助金申請書」	―	※Ｃ
「歯科検診補助金申請書」	―	※Ｃ

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